唑尼沙胺

【注意事项】： 1、警告： 对磺酰胺类药物的潜在致命性反应（唑尼沙胺是一种磺酰胺类药物）：尽管死亡案例很少见，但是由于对唑尼沙胺的剧烈反应包括斯--约综合症、中毒性表皮坏死溶解、爆发性肝坏死、粒细胞缺乏综合症、再生障碍性贫血以及其他血液疾病。这种反应可能在不考虑给药途径而再次给予磺酰胺类药物时发生。如果出现过敏症状或其他严重反应，应立即停用唑尼沙胺。唑尼沙胺引起的磺胺类药物特异性不良反应具体见下述。 （1）严重皮肤反应：如果患者出现不明原因的红疹，应考虑停止用药。如果不停止用药，则需要对患者频繁进行观察。国外产品在日本销售的前11年当中，根据报道，斯-约综合症（SJS）及中毒性表皮坏死溶解（TEN）引起的严重红疹造成7个死亡案例。据文献报道，在美国和欧洲的随机化对照试验之中，服用唑尼沙胺的269个患者中，6人（2.2%）因为红疹停止了治疗，而相比之下，安慰剂组则没有患者因该原因停药。在美国及欧洲开发过程中的所有试验，因红疹而导致停止使用唑尼沙胺的患者占1.4%（12.0/1000人年）。在日本的开发过程中，严重红疹或因红疹导致研究药物停用的患者占百分之二（27.8/1000人年）。红疹通常在治疗早期出现，根据报告，在美国和欧洲地区的研究中，百分之八十五的患者在16周内出现红疹，而日本有百分之九十的患者在两周内出现红疹。在用量和红疹发生之间没有明显的关系。 （2）严重的血液事件：国外产品在日本销售的前11年中，报告记录了再生障碍性贫血的两例确诊病例和粒细胞缺乏症一例确诊病例，这些发生率高于一般接受的背景发生率。在美国、欧洲及日本的开发项目中，没有再生障碍性贫血，有两例确诊的粒细胞缺乏症病例。没有足够的信息来评估用药剂量和治疗时间与上述事件是否有关联性。 （3）儿科患者的少汗和发热：医生应该清楚地意识到，唑尼沙胺对于儿科患者的安全性和有效性还没有确定，并且，唑尼沙胺还没有得到批准用于儿科患者。在儿科患者，可以看到少汗（有时会导致中暑和住院）与唑尼沙胺用药相关。据报道，在日本的批准前开发项目中，报告403名患儿中有一例少汗，发病率为1/285人年。而在美国和欧洲开发项目中则没有病例报告，不到100名儿科患者参加了这些试验。国外产品在日本销售的前11年中，报告有38个病例，估计报告率为1/10000人年。在美国销售的第一年，有两例病例报道，估计报告率为12/10000人年。由于少报或漏报，这些报告发病率低于实际的发病率。在美国还报告有一名18岁的患者发生了中暑。这些病例的一个特点是排汗减少，体温高于正常温度。很多患者在发病前都曾处于高温环境中。一些病例被诊断为需要住院治疗的中暑。尚未有任何死亡报告。儿科患者似乎出现与唑尼沙胺有关的少汗以及中暑的危险更大。患者，尤其是儿童患者，如果接受唑尼沙胺治疗，应该接受严密监控，以得到排汗减少和体温升高的证明，尤其是温暖或炎热的天气中。当唑尼沙胺与其他容易导致病人出现体温紊乱的药物同时服用时，应该慎重。这些药物包括但并不仅限于碳酸酐酶抑制剂和抗胆碱能活动的药物。 （4）停药时出现的癫痫发作：与其他药物一样，如果有癫痫症的病人突然停用唑尼沙胺，可能会导致癫痫的发作频率增加或出现癫痫持续状态。唑尼沙胺的剂量降低或停药都应该逐步进行。 （5）致畸性：有生育能力的妇女如果服用唑尼沙胺，则应该建议其采取有效的避孕措施。在胚胎的器官形成期间对妊娠动物给予唑尼沙胺，可导致小鼠、大鼠和犬的胚胎畸形，导致猴的胚胎死亡。在人类，唑尼沙胺会引起各种胎儿畸形，包括心血管缺陷，当孕妇的药物血浆水平接近或低于治疗水平时，胚胎死亡。这些发现表明，妊娠期使用唑尼沙胺会对胎儿造成极大的风险。但是，也不能保证癫痫发作（即使是轻度）就不会给发育中胎儿造成危险。只有对胎儿潜在的益处大于其危害时，才能在妊娠期使用唑尼沙胺。 （6）认知/神经精神病学不良反应：唑尼沙胺使用过程中，常会伴随与中枢神经系统有关的不良反应。最严重的可以分为三大类：1）精神症状，包括抑郁症和精神病，2）精神迟缓，注意力难以集中，语言表达问题，尤其是寻找正确词汇的困难，以及3）嗜睡或疲劳。 在安慰剂对照试验中，唑尼沙胺组有2.2%的病人因精神抑郁而停药或住院，而安慰剂组的相应比例为0.4%；唑尼沙胺组和安慰剂组分别有1.1%和0.4%的患者试图自杀。在所有接受唑尼沙胺治疗的癫痫患者中，1.4%的患者因为被报告出现精神抑郁或自杀倾向而停止服用药物，1.0%的患者因为被报告出现精神抑郁或自杀倾向而住院治疗。在安慰剂对照试验中，2.2%的病人因精神病或与精神病相关的症状而停止服用唑尼沙胺，而服用安慰剂的患者没有这种病例。在所有接受唑尼沙胺治疗的癫痫患者中，由于报告的精神病或有关的症状，0.9%的患者被要求停止使用，1.4%的患者被送进医院。精神迟缓以及注意力集中困难出现在第一个月的用药中，与高于每天300mg的剂量相关。言语和语言问题倾向于在治疗六至十周后，且剂量高于每天300mg。尽管大部分情况下，这些事件是轻度到中度，但有时会导致停药。 在唑尼沙胺的临床试验中，嗜睡和疲劳经常被报道为中枢神经系统不良反应。虽然在绝大多数情况下这些事件是轻度到中度，但是在对照试验中，它们导致入组病人中0.2%停止用药。嗜睡和疲劳容易在接受治疗后的第一个月出现。在药剂量为每天300至500mg的情况下，嗜睡和疲劳的发生频率最高。患者应该对于这种可能发生的情况谨慎，如果患者驾车、操作机器或者执行任何危险任务时应特别注意。 2、其它注意事项： （1）一般注意事项：报告中一般有嗜睡，尤其是唑尼沙胺的药剂量较大时（见警告：认知/神经精神病学不良反应）唑尼沙胺是通过肝脏进行代谢，并通过肾排出的，因此肝脏和肾功能不全的患者应该注意唑尼沙胺的用量。 （2）肾结石：在991名于唑尼沙胺的开发过程接受治疗的患者中，40名接受唑尼沙胺治疗的癫痫患者（4.0%）出现了临床上可疑或确诊的肾结石（例如：临床症状、超声波等），比率为34/1000人年。在这些病例中，12个表现出肾结石症状，28个由超声波检测出可能有肾结石，有9名患者根据尿中排石或确切的超声图表现被确诊。肾结石的发生率在用药的前六个月为28.7/1000人年，在六至十二个月为62.6/1000人年，在十二个月之后为24.3/1000人年。无论是对于普通人群还是癫痫患者，都没有基准性的超声数据。超声声像图的临床意义还未知晓。所分析的结石是由钙质和尿酸盐构成的。总体来说，提高液体的摄入量和尿液排出量，可以帮助降低结石形成的危险，尤其是对于那些已经有潜在危险因素的人。然而，这些措施是否能降低接受唑尼沙胺治疗的患者的结石形成的危险，尚且不知。 （3）对肾功能的影响：在几项临床研究中，唑尼沙胺组患者的血肌酐和尿素氮较之基线期有8%的平均升高，而相比之下，使用安慰剂的患者基本没有变化。这一升高似乎会持续，但并没有进一步增加，这可以解释为对肾小球滤过率（GFR）的作用。在美国、欧洲和日本的临床开发过程中，并没有出现不明原因的急性肾功能衰竭现象。肾小球滤过率的降低似乎在治疗的前四周内出现。在一项为期30天的研究中，肾小球滤过率在停药的2至3周内回到基线。现在没有关于长期用药后再停药之后对于肾小球滤过率的作用的反弹的信息。对于出现急性肾功能衰竭的患者，或者在临床上肌酐/尿素氮浓度显著持续的增长，那么患者应该停止服用唑尼沙胺。因为在药物剂量和毒性方面还没有足够的用药经验，所以肾功能衰竭（肾小球滤过率低于50毫升每分钟的患者不应使用唑尼沙胺）。 （4）癫痫患者的不明原因猝死：在991名接受唑尼沙胺治疗的癫痫病患者中发生了9例猝死病例，这些患者都有详细的药物暴露量数据。这表明每年每1000名患者中有7.7个死亡病例。尽管这一比率超过了对健康人群预计的比率，但对于未接受唑尼沙胺治疗的顽固癫痫患者（癫痫患者的普通人群每年每1000人有0.5个，患有顽固性癫痫的人群每年每1000人有2到5个，更高的发病率在需要手术的患者和手术失败的患者中达到每年每1000名患者中有9到15个）来说，这一比率仍旧处于不明原因猝死的发病率估计范围之内。其中有些死亡与癫痫有关但在患者生前并没有被发现患有癫痫。 （5）癫痫持续状态：在使用唑尼沙胺的患者中，很难对药物相关性癫痫持续状态的发病率进行估算的，因为并没有采用标准的定义。然而，在对照试验中，用唑尼沙胺治疗的患者中1.1%曾有过癫痫持续状态，而相比之下，使用安慰剂治疗的患者中没有。在所有癫痫病研究中，使用唑尼沙胺的患者（对照及非对照），根据记录有百分之一曾经有癫痫持续状态。 （6）药品滥用与依赖性：一系列动物实验未观察到唑尼沙胺对苯二氮类-中枢神经抑制的滥用倾向。 3、患者须知： （1）唑尼沙胺可能导致昏睡，尤其是服用的药剂量较大时。建议患者在有足够可以判断唑尼沙胺是否影响其行为的服药经验之前，不要驾车，也不要操作其他复杂的机器。 （2）患者如果出现皮疹或癫痫恶化应立即就医。 （3）若出现背痛，腹痛，或提示肾结石的血尿等临床症状，患者应立即就医。增加液体摄入量及尿量也许会降低肾结石形成的风险，尤其是结石的某些易患因素。 （4）儿童服用唑尼沙胺，若有出汗异常（伴有或不伴有发热），家长应立即与医生取得联系。 （5）由于唑尼沙胺会引起血液系统并发症，若患者出现发烧，咽喉痛，口腔溃疡或易擦伤等症状，应立即与医生取得联系。 （6）当与其它抗癫痫药一同服用时，患者在治疗期间将要或已经怀孕时，应立即与医生取得联系。患者应告知医生她们是否将要或已经母乳喂养。 4、实验室检查：在几项临床试验中，唑尼沙胺与血肌酐浓度的平均增高以及血尿氮（BUN）超出基线测量近8%的情况有关。应当考虑对肾功能进行周期性监测（见注意事项，对肾功能影响部分）。唑尼沙胺与血清碱性磷酸酶增高有关。在随机对照试验中，相对于服用安慰剂组患者较之基线值平均增高3%的情况，唑尼沙胺会引起较之基线值大约7%的增高。此类变化并无统计学意义。其临床关联性不明。 5、孕妇及哺乳期妇女用药：唑尼沙胺对孕妇的影响还没有被研究，然而通过对动物的研究表明，唑尼沙胺能引起出生缺陷和其它严重妊娠期问题（见注意事项，致畸性部分）。唑尼沙胺对于人类分娩的影响尚不清楚。用于哺乳期妇女：唑尼沙胺是否分泌到母乳中还未知。因为许多药物分泌到母乳且唑尼沙胺对婴儿可能存在严重不良反应，所以应根据药物对母亲的重要性来决定停止哺乳还是停止用药。只有在疗效大于风险的情况下，唑尼沙胺才能在哺乳期妇女中使用。 6、儿童用药：唑尼沙胺对16岁以下儿童的安全性和有效性不明。有人报告过少汗和体温过高的病例（见警告，少汗及体温过高，儿科患者部分）。 7、老年用药：老年人使用唑尼沙胺的有效性和安全性尚未确立。单剂量药动学参数在健康的老年及青年志愿者中是相同的（见药动力学，特殊人群部分）。唑尼沙胺的临床研究没有入组足够数量的65岁及以上的受试者，因此无法判定他们对药物的反应是否与较年轻的患者存在差异。其他已报道的临床经验也无法证实老年患者与较年轻患者反应上的差异。一般来讲，老年患者用药时应慎重选择剂量，通常从用药剂量范围的下限开始，要考虑到老年人肝脏、肾脏和心脏功能下降以及合并症或其他药物伴行使用的发生率更高。 8、药物过量： （1）以往唑尼沙胺每日用量超过800mg即被限制。在唑尼沙胺临床研究阶段，三位患者摄食不明剂量唑尼沙胺试图自杀，这三位患者均住院治疗中枢神经症状。其中，一位患者昏迷并发生心动过缓、低血压，并且有呼吸困难；摄入后31小时，唑尼沙胺血浆水平为100.1μg/mL。唑尼沙胺的血浆半衰期为57小时。患者在五天后意识恢复。 （2）处理：过量服用唑尼沙胺后，没有特异性救治药物。如果怀疑有过量用药，则应当诱导患者呕吐或洗胃，洗胃时应注意保护气管。同时还应进行一般性支持护理，包括密切监测生命体征并进行严密观察。 （3）唑尼沙胺的半衰期长。由于唑尼沙胺的蛋白结合率低（40%），?因此肾透析可能有效。肾透析作为用药过量的一个治疗方法，其有效性还没有被正式研究。